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1/1/1.WEB加入(本人用)

WEB加入申込み
（本人用フォーム）

Online Membership Application
(Applicant’s Form)

①WEB加入申込み（本人用フォーム）

　○共済契約者（契約上の主体者）

　○代理契約者（被共済者に代わって契約手続きを行う者）

　○被共済者（共済の対象となる者）

　○掛金負担者（実際に掛金を負担する者）

① Online Application (Form for the Applicant)

○ Mutual Aid Contract Holder (The contracting party)

○ Agent Contract Holder (The person who handles the contract procedures on behalf of the insured)

○ Insured Person (The person covered by the mutual aid)

○ Premium Payer (The person who actually pays the premiums)

▼①②③の順番にて、１つずつ「入力・送信（内容を確定する）」を、お願い致します（③は必要に応じて）▼

▼Please enter and submit (confirm the content) one by one in the order of ①②③ (③ is only required if necessary)▼

【共済｜①WEB加入申込書(本人用フォーム)】

[Mutual Aid | ① Online Membership Application Form (For the Applicant)]



    性別 （必須）





    加入プラン


    基本の加入プランは「シングルプラン(必須)」です。

    他のプランに該当する可能性がある場合は、以下から該当するものを申告してください。
    複数選択することもできます。

    基本プラン(必須)


    【他のプランに該当する可能性がある方】

    お得プラン(該当する場合)


    ※複数のプランを選択した場合でも、複数の共済契約を申し込むものではありません。
    ※最終的なプラン適用は、共済会が規約・約款に基づいて審査・決定します。
    ※上記の（チェック「☑同意」）がない場合は、シングルプランにて承ります。


    掛金・払込方法


    掛金は月払です。

    初回掛金は、本共済会による加入申込みの承諾後、
    本共済会が指定する方法によりお支払いいただきます。

    口座振替につきましては、審査・承諾後に、口座振替の手続書類を送付いたします。

    第2回目以降の掛金は、共済契約者が指定した金融機関口座から、自動振替によりお支払いいただきます。

    重要事項説明の同意 （必須）

    共済規約・約款の確認 （必須）

    個人情報の取扱いに関する同意 （必須）

    申込・審査について （必須）

    申込内容の確認 （必須）

    ▲ここまで▲　「①WEB加入申込書(本人用フォーム)」　▲ここまで▲

    ▲End of section▲ “①WEB Membership Application Form (Applicant’s Form)” ▲End of section▲

    ▼「①記入・送信（申込内容を確定する）」がお済みでしたら　⇒　②告知事項申告書へ▼

    ▼If you have completed “① Fill out and submit (confirm application details)” then proceed to “② Declaration of Disclosures”▼

    【共済｜②WEB加入告知事項申告書(本人用フォーム)】

    [Mutual Aid | ②WEB Membership Declaration Form (For the Applicant)]

      共済加入告知事項申告書



      ■加入申込みにあたり、以下の被共済者に係る告知事項について、事実を正確かつ漏れなくご申告ください。

      • ■わからない事項については、自己判断で「いいえ」などとせず、事務局へご確認ください。

      • ■告知事項に該当した場合でも、直ちに加入できないという意味ではありません。

      • ■共済会が共済規約・約款に基づき確認・審査します。

      • ■健康状態について、医師等による診査は行わず、告知による確認でかまいません。

      • ■被共済者本人を基準としてご回答ください。

        • ⚠告知内容に事実と異なる申告、または申告漏れがある場合、共済規約・約款に基づき、共済契約の解除等の対象となることがあります。

      Ⅰ．医療・療養

      ①現在、病気やケガについて、入院・手術・通院・在宅療養などの治療を受けていますか？

      ②現在、病気やケガについて、入院・手術・通院・在宅療養など、これから受ける予定の治療がありますか？

      ③現在、医師の指示などにより、継続して行っている在宅での療養や医療的なケアがありますか？

      ④最近、病気やケガについて、治療や療養の内容が大きく変わったことがありますか？

      Ⅱ．障害・介護

      ①現在、障害や介護について、公的な認定を受けていますか？


      ②現在、障害に関する認定、または要介護認定を受けている場合、現在の区分・要介護度を教えてください。

      （障害に関する認定）

      （要介護認定）


      ③現在、以前と比べて、日常生活で介助・見守り・支援を必要とする場面が増えていますか？


      ④現在、障害に関する認定、または要介護度認定について、区分・等級・要介護度の変更や再認定などの手続きをしていますか？


      ⑤現在、障害や介護について、以前と比べて状態が変わったと感じることがありますか？

      Ⅲ．家族・生活

      ①現在、あなたの生活を主に支えているご家族や身近な方に、大きな変化がありますか？

      ②現在、あなたの生活やご家族のことで、大きな変化がありますか？

      ③現在、生活費や住まいなど、生活を続けるうえで、不安や大きな変化、支障がありますか？

      ④現在、生活やご家族のことで、困ったときに相談できる人や場所がありますか？

      Ⅳ．教育・就学

      ①現在、学校や教育機関などで学ぶことについて、大きな変化がありますか？

      ②現在、学校や学習を続けることについて、以前より難しくなっていることがありますか？


      ③現在、学校や学習を続けることについて、学校・教育機関・支援機関などに相談したり、支援を受けたりしていますか？

      Ⅴ．社会参加・権利擁護


      ①現在、仕事や社会との関わりについて、始めたり再開したりするための、準備や活動をしていますか？


      ②現在、成年後見制度など、生活や財産のことを支えるための制度を、利用するための手続きをしていますか？

      Ⅵ．安全確保・危険回避


      ①現在、あなたの安全な暮らしを守るために、「住む場所を変える・避難する」などの対応が必要になっていますか？


      ②現在、あなたの暮らしや日常生活について、 迷惑行為やつきまといなど、繰り返し気になることがありますか？

      Ⅶ．機器・用具


      ①現在、日常生活や療養・介護のために、医療機器や福祉用具などを使用していますか？


      ②現在使用している医療機器や福祉用具について、 最近、修理や交換が必要になるようなことがありましたか？

      ▼告知内容の確認・同意▼


      ■以上の告知事項について、事実を正確に、漏れなく回答しました。

      確認しました


      ■上記の回答について、「はい」と回答した項目はありましたか？


      ※「はい」と回答した場合でも、直ちに加入不可・給付対象外となるものではありません。
      必要に応じて、共済会から追加の確認または書類の提出をお願いする場合があります。


      ■この告知事項申告書の内容が、現在の被共済者の状況について、
      正しく申告したものであることを確認します。

      申告内容を確認しました。

      ▼申告者の確認・同意▼



      ▲ここまで▲　「②WEB加入告知事項申告書(本人用フォーム)」　▲ここまで▲

      ▲End of section▲ “②WEB Membership Notification Form (For Individuals)” ▲End of section▲

      ▼「②記入・送信（告知内容を確定する）」がお済みでしたら　⇒　(必要に応じ)③告知補足書へ▼

      ▼If you have completed “② Fill out and submit (confirm the notification details)” then ⇒ (if necessary) proceed to ③ Supplementary Notification Form▼

      【共済｜③WEB加入告知補足書(本人用フォーム)】

      [Mutual Aid | ③ Supplementary Form for Online Membership Notification (Applicant’s Form)]

        共済加入告知補足書



        ■この告知補足書は、共済加入告知事項申告書で「はい」と回答した項目について、その内容を補足していただくためのものです。

        • ■「はい」と回答したことだけで、直ちに加入できない・給付を受けられないという意味ではありません。

        • ■共済会が共済規約・約款に基づき確認します。

        • ■わかる範囲で、現在の状況を事実に基づいてご記入ください。

        ① 被共済者の氏名

        被共済者の氏名

        ② 申告者の氏名・被共済者との関係

        申告者の氏名

        被共済者との関係

        「その他」の場合

        ③ 申告日

        申告日

        ④ 告知として補足する事項


        下記のうち、共済加入告知事項申告書で「はい」と回答した項目を選択してください。


        ※複数選択できます。

        ⑤ いつ頃から該当していますか？


        対象となる告知事項について、いつ頃から該当しているかをご記入ください。


        ※正確な日付がわからない場合は、「○年○月頃」「○年前頃」など、わかる範囲でご記入ください。


        Ⅰ-①
        現在、病気やケガについて治療を受けている


        Ⅰ-②
        これから受ける予定の治療がある


        Ⅰ-③
        継続して行っている在宅での療養や医療的なケアがある


        Ⅵ-①
        「住む場所を変える・避難する」などの対応が必要


        Ⅶ-①
        医療機器や福祉用具などを使用している

        ⑥ 現在の状況


        ④で選択した告知事項について、現在の状況をわかる範囲でご記入ください。


        ※すべての項目について記入する必要はありません。④で選択した項目についてご記入ください。


        Ⅰ-①・Ⅰ-②・Ⅰ-③　医療・療養


        該当する内容を選択してください。


        「その他」の場合


        現在の状況・補足


        Ⅵ-①　安全確保・危険回避


        該当する内容を選択してください。


        「その他」の場合


        現在の状況・補足


        Ⅶ-①　機器・用具


        該当する内容を選択してください。


        「その他」の場合


        現在の状況・補足

        ▼申告内容の確認▼


        ■この告知補足書に記載した内容は、被共済者の現在の状況について、事実に基づいて申告したものです。

        ▲ここまで▲　「③WEB加入告知補足書(本人用フォーム)」　▲ここまで▲

        ▲End of section▲ “③ Supplementary Form for Web Subscription Notification (Form for the Applicant)” ▲End of section▲

        ▲ 以 上 ▲

        ▲ Above ▲

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