【各種様式】


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【サービス等利用計画書等案(参考)】

コチラは、初回の登録契約後に当事業所にて計画作成し、市区町村へ申請する為のサービス等利用計画書等(案)(様式1-1・1-2)、及び初回面談時に当方にてお伺いさせていただき聴取させていただく、法制度に基づくアセスメント資料(別紙①②)となります。


【新規相談受付票】

「新規での相談・登録契約時」に、「記入・提出」が必要となります。


【フェイスシート】

「モニタリング」の際に、「記入・提出」が必要となります。


【サマリーシート(当事者本人の基本情報資料)】

「登録契約時」「記入・提出」が必要となります。

また、「心身に大きな変化があったとき」に、「記入・提出」が必要となります。


アセスメントシート

「モニタリング」の際に、「記入・提出」が必要となります。


【健康配慮事項共有シート ※旧看護指示書(非常・緊急時等)】

「登録契約時」「記入・提出」が必要となります。提出は後日でかまいません。


【食物アレルギー管理シート(様式1)】

「登録契約時」に、「記入・提出」が必要となります。提出は後日でかまいません。


【食物アレルギー管理シート(様式2)】

「食物アレルギー管理シート(様式1)」にて、「食物アレルギーあり」と回答された方に、記入・提出いただく書類となります。提出は後日でかまいません。


🦉障害児相談支援・通所支援(児童生徒)🐢

【障害児通所給付費支給申請書 兼 利用者負担額減額・免除等申請書】
放デイなど、通所サービスを利用する場合に、申請する書類となります。


【障害児相談支援給付費支給申請書】
相談支援を利用する場合に、申請する書類となります。

※受給者証を申請する時には、サービス等利用計画案の同時提出が必要となることがあります(年1回の更新制)。


【障害児相談支援依頼(変更)届出書】
相談支援事業者を変更する際に、提出する届出書となります。


🦉障害福祉サービス・地域相談・計画相談(成人)🐢

【介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書(兼)利用者負担額減額・免除等申請書】

「障害福祉サービス」の利用料について、自治体に支給をお願いし、必要に応じて自己負担の軽減も同時に申請するための書類となります。


【計画相談支援給付費支給申請書】

計画相談支援を利用するために、自治体に費用の支給をお願いするための申請書となります。


【計画相談支援依頼(変更)届出書】

計画相談支援をお願いする相談支援事業所を自治体に報告するための届出書で、相談支援事業所を変更するときにも使う書類となります。

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