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※コチラのページは、
「福祉サービス利用等に係る各種様式」のダウンロード用フォームとなります。
※必要に応じ、ダウンロードしてお使い下さい。
※PDFファイルの閲覧にはAcrobat Readerが必要です（Click）。
※「Googleフォーム」にて直接ご記入（入力）のうえ、送信していただく事も可能です。
なお、Googleフォームで送付された方につきましては、本法人の定める「個人情報の取り扱い」について同意したものとみなします。
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【新規相談受付票】
児童生徒・家族等の相談支援に係る、「新規での相談」の際に「記入・提出」が必要となります。
【フェイスシート】
児童生徒・家族等の相談支援に係る、「新規での相談」の際に「記入・提出」が必要となります。
【サマリーシート(当事者本人の基本情報資料)】
児童生徒・家族等の相談支援に係る、「新規での相談」の際に「記入・提出」が必要となります。
また「当事者本人の心身に大きな変化があったとき」に「記入・提出」が必要となります。
【アセスメントシート】
「3・6・12ヶ月ごとの定期相談・モニタリング（法制度義務）」の際に、「記入・提出」が必要となります。
【健康・配慮事項共有シート（旧看護指示書）】
児童生徒・家族等の相談支援に係る、「新規での相談」の際に「記入・提出」が必要となります。
また、児童生徒等の体調変化や、万が一の緊急時にも迅速かつ適切な対応ができるよう、児童生徒等の健康状態や医療的・心理的配慮について、あらかじめ共有させていただくためのものです。
必要に応じて医師や関係機関の情報を添えていただく事もあります。
【食物アレルギー管理シート（様式１）】
児童生徒・家族等の相談支援に係る、「新規での相談」の際に「記入・提出」が必要となります。
児童生徒等の安心安全な生活環境を確保するため、食物アレルギーに関する情報を共有するためのものとなります。
【食物アレルギー管理シート（様式２）】
（つづいて）
「食物アレルギー管理シート（様式１）」にて、「食物アレルギーあり」と回答された方にご記入・ご提出いただく書類となります。
【食物アレルギー管理シート（様式３）】
（つづいて）
「症状・状態・お薬」などに変更があった場合に、提出していただく書類となります。
🦉障害児相談支援・通所支援（児童生徒）🐢
【障害児通所給付費支給申請書 兼 利用者負担額減額・免除等申請書】
放デイなど通所サービスを利用する場合に申請する書類となります。
【世帯状況・収入等申告書】
利用者負担の上限額を決定するための申請書類となります。
【障害児相談支援給付費支給申請書】
相談支援(計画相談)を利用する時に申請する書類となります。
※受給者証を申請する時には、サービス等利用計画案の同時提出が必要となることがあります(年1回の更新制)。
【障害児相談支援依頼(変更)届出書】
利用者が相談支援事業者を変更する際に提出する届出書となります。
【障害児通所給付費支給変更申請書 兼 利用者負担額減額・免除等変更申請書】
利用日数や事業所の追加・削除、負担額区分の変更など、支給決定内容そのものを変更する場合の書類となります。
【障害児通所支援申請内容変更届出書】
住所や学校などの情報を変更する場合の届出書となります。
【通所受給者証等再交付申請書】
受給者証を紛失・破損した時に、再発行を申請する書類となります。
【通所受給者証等返還届出書】
支援等サービスの利用を終了する際に、受給者証を返却する為の書類となります。
【高額障害児通所給付費支給申請書（事前審査制）】
通所等サービスの利用にかかる自己負担額が、一定の基準額を超えた場合に、その超過分を償還してもらうための申請書となります。
【特例障害児通所給付費支給申請書】
緊急時など、特例的な事情で給付を申請したい場合の書類となります。
※通常の申請手続きが間に合わなかった時や、やむを得ない事情(受給者証がまだ交付されていないが、緊急的に支援等サービスを利用した場合など)がある場合に、遡って給付を受ける事が出来ます。
【障害児通所給付費償還金交付申請書】
支援等サービス費用を、いったん自己負担した場合に、返金を申請する書類となります。
【障害児相談支援給付費償還金交付申請書】
相談支援の費用を立て替えた場合(実費負担を除く)に、返金を申請する書類となります。
【利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書】
利用者負担の上限額を管理する事業所を「指定・変更」する場合の書類となります。
※複数の異なる支援等サービスや事業所を利用している場合に必要となります。
【サービス提供証明書】
「その月」に受けた障害福祉サービスの内容を証明し、自治体へ費用の償還払いを申請するときに使う書類となります。
【保育所等訪問支援利用同意書】
お子さんが、保育園・幼稚園・認定こども園・小中学校・放課後児童クラブ・その他の自治体が認めた集団活動の場において、専門職を派遣しての支援を受けることについて、保護者が正式に同意したことを示す書類となります。
🦉障害児入所支援（児童生徒）🐢
【障害児入所給付費・特定入所障害児食費等給付費支給申請書(兼)利用者負担額減額・免除等申請書】
入所施設の利用料や食費の支給を自治体に申請し、必要に応じて自己負担の減額や免除も併せて申し込むための書類となります。
【障害児入所給付費・特定入所障害児食費等給付費利用者負担額減額・免除等変更申請書】
すでに認められている「負担の減額・免除」の内容を、家庭状況の変化などに合わせて変更して貰う為の書類となります。
【障害児入所支援申請内容変更届出書】
すでに行っている「障害児入所支援の申請内容」に変更が生じたときに、自治体へ届け出るための書類となります。
【入所受給者証等再交付申請書】
紛失・破損・汚損などで「入所受給者証」を再び発行してもらうための書類となります。
【入所受給者証等返還届出書】
もう使わなくなった入所受給者証を自治体へ返すときに提出する書類となります。
【高額障害児入所給付費支給申請書】
入所施設の利用料や食費などの自己負担が「高額になった月」に、自治体へ負担分の払い戻し(助成)を申請するための書類となります。
【障害児入所給付費・特定入所障害児食費等給付費償還金交付申請書】
いったん自己負担で支払った入所費や食費などについて、「後から自治体に払い戻し(償還)を申請する」ための書類となります。
🦉障害福祉サービス・地域相談・計画相談（成人）🐢
【介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給申請書(兼)利用者負担額減額・免除等申請書】
「障害福祉サービス」の利用料について、自治体に支給をお願いし、必要に応じて自己負担の軽減も同時に申請するための書類となります。
【計画相談支援給付費支給申請書】
計画相談支援を利用するために、自治体に費用の支給をお願いするための申請書となります。
【計画相談支援依頼(変更)届出書】
計画相談支援をお願いする相談支援事業所を自治体に知らせるための届出書で、依頼先を変えるときにも使う書類となります。
【介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給変更申請書(兼)利用者負担額減額・免除等変更申請書】
障害福祉サービスの支給内容や自己負担の軽減措置に変更が必要になったときに、自治体へ変更をお願いするための書類となります。
【申請内容変更届出書】
すでに提出している「障害福祉サービスの申請内容」に変更が生じたとき、その内容を自治体へ知らせるための届出書となります。
【受給者証再交付申請書】
受給者証を「なくした・壊れた・汚れた」などの理由で、自治体に新しい受給者証を発行してもらうための申請書となります。
【受給者証返還届出書】
受給者証が不要になったときに、自治体に返却したことを知らせるための書類となります。
【高額障害福祉サービス等給付費支給申請書】
障害福祉サービスの自己負担額が「その月の上限額を超えたとき」、超えた分の助成(払い戻し)を自治体に申請するための書類となります。
【令第４３条の5第６項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書】
障害福祉サービスの自己負担が上限を超えた月に、超過分の助成を自治体へ申請するための、法令に基づく正式名称の申請書となります。
【特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費支給申請書】
特別な事情があるため、障害福祉サービスの給付を例外的に認めて貰うための申請書となります。
【介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費償還金交付申請書】
障害福祉サービスの費用を先に自分で払ったので、その分を返してくださいと自治体に申請する書類となります。
【計画相談支援給付費償還金交付申請書】
計画相談支援の費用を先に自分で払ったので、その分を返してくださいと自治体に申請する書類となります。
【利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書】
自己負担の上限を管理してもらう事業所を自治体に知らせる(または変更する)ための届出書となります。
🦉グループホーム家賃助成（千葉市単独制度）🐢
【千葉市グループホーム家賃助成申請書】
グループホームの家賃を少し安くして貰うために、千葉市へ助成をお願いする申請書となります。
【千葉市グループホーム家賃助成手続に関する委任状】
家賃助成の申請や手続を、本人の代わりに事業所などが行うことを市に認めて貰うための書類となります。
【千葉市グループホーム家賃助成受給者現況報告書】
家賃助成を続けて貰う為に、今の状況を市に報告するための書類となります。
【千葉市グループホーム家賃助成変更届】
家賃助成の内容に影響する変化があったときに、市に知らせるための届出書となります。
【千葉市グループホーム家賃助成資格喪失届】
家賃助成を受ける資格がなくなったときに、市にそのことを知らせるための届出書となります。
【千葉市グループホーム家賃助成額請求書】
グループホームの家賃助成を、市に払ってもらうための請求書となります。